현대해상

본 심사기준은 치료일자기준 '26.09.10부터 적용 됩니다.

 대법원(2026.6.11 선고 2026다 202566)은 하지정맥류 치료를 위해 정맥 내에 카테터를 삽입하는 시술(대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술 및 정맥 절제술)을 받은 환자에 대해 입원 필요성이 인정되지 않는 것으로 보고 입원보험금을 불인정하였습니다.

 이에 따라 이와 유사한 하지정맥류 시술 청구 시, 실제 입원 치료의 필요성을 종합적으로 심사하여 입원의료비를 지급할 예정입니다.

• 적용 대상 : 하지정맥류 치료를 위해 정맥 내에 카테터를 삽입하는 시술 등 이와 유사한 시술
• 심사 내용 : 실제 입원 치료의 필요성을 종합적으로 심사
• 심사 기준 : 환자의 상태와 구체적인 시술내용, 시술 후 합병증이나 부작용 발생 여부, 의료진의 지속적 관찰・처치 필요성, 입원 중 이루어진 치료 및 간호내용 등을 종합적으로 판단
• 적용 시기 : 26. 9. 10 이후 시술 건

• 단순 병원에서 머문 시간이나 입원 수속 여부만으로 입원의 필요성이 인정되지 않습니다.
• 입원의 필요성이 인정되기 어려운 경우, 입원의료비가 지급되지 않고 통원의료비만 지급될 수 있습니다.
• 이에 따라 시술 전 반드시 안내 내용을 참고해 주시기 바랍니다.

• 대법원 판례 (2026다 202566, 2026.6.11 선고)

중요한 보험금 심사기준의 주요 변경 내용을 사전 안내하여, 금융소비자의 권익을 보호하고 관련 민원,분쟁 예방을 목적으로 합니다.

• Q1.심사기준 변경 적용 대상에 해당하는 '하지정맥류 치료를 위해 카테터를 이용한 시술 등 이와 유사한 시술'이란 어떤 시술인가요?
  • 정맥 내 유연한 튜브형 의료기구(카테터)를 삽입하는 방식의 하지정맥류 시술은 대표적으로 다음과 같습니다.
    • ①경피적 기계화학 정맥 폐색술
    • ②초음파 유도하 혈관경화요법
    • ③레이저 정맥폐쇄술
    • ④시아노아크릴레이트를 이용한 복재정맥 폐색술
    • ⑤고주파정맥내막폐쇄술 등
• Q2.병(의) 원에서 입원이 필요하다고 해서 입원 수속을 했는데, 입원보험금이 지급되지 않을 수도 있는 건가요?
  • 단순히 병원에서 '입원 수속'을 했다는 것만으로 곧바로 입원보험금이 인정되지 않습니다. 이 점 각별히 유의하시기 바랍니다.
• Q3.그렇다면 입원의 필요성이 인정되는 경우는 어떤 건가요?
  • 환자의 상태와 구체적인 시술내용, 시술 후 합병증이나 부작용 발생 여부, 의료진의 지속적 관찰・처치 필요성, 입원 중 이루어진 치료 및 간호내용 등을 종합적으로 판단합니다. 예를 들어, 기본적으로는 입원이 필요 없는 상기 하지정맥류 시술의 경우라도, 수술 과정에서의 갑작스러운 출혈 등으로 의료진의 구체적 조치 및 추가적 관찰의 필요성이 있었다면, 이러한 진료기록을 확인 후 종합적으로 판단하여 입원이 인정될 수 있습니다.
• Q4.심사기준 변경의 근거가 된 대법원 판결(2026다 202566, 2026.6.11 선고)은 무슨 내용인가요?
  • 개요 : 하지정맥류 치료를 위해 정맥 내에 카테터를 삽입하는 방식의 대복재 경피적 기계화학 정맥폐쇄술 및 정맥 절제술을 받은 환자에 대하여, 의학적으로 입원 필요성이 없다고 보아 실손 입원보험금을 불인정한 취지의 대법원 판결(채무부존재 소송에 대한 원심 판결을 심리불속행 기각으로 확정)입니다.
  • 내용 : 원심 재판부는 '입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2024도 6557, 2007도 2941, 2014도 5063 등)'는 다수의 대법원 판례를 재확인하면서, '이 사건 수술은 정맥 내에 회전하는 카테터를 삽입하여 문제 되는 혈관을 손상시키고 그 혈관에 경화제를 주입하고 굳혀 혈관을 막는 비교적 최신 방식의 수술로써 통상 2시간 내 마칠 수 있어서 입원 없이 당일 수술로 가능하다(이 사건 의원에서도 위 수술에 관하여 "최소 침습적인 치료로 통증이 거의 없고 치료 직후 바로 일상생활이 가능합니다", "시술시간:10~20분, 회복기간:당일퇴원"이라고 안내하고 있다)'라고 판시하였습니다.
• Q5.실손보험 가입 시기와 관계없이 모든 계약에 동일하게 심사기준이 적용되나요?
  • 네, 모든 계약에 동일하게 심사기준이 적용됩니다.
• Q6.실손보험 약관이 변경되는 것인가요? 아니라면, 보상이 되던 입원 치료가 보상 안 되는 근거가 무엇인가요?
  • 약관이 변경 되는 것은 아닙니다. 실손보험 약관에서 보상하는 '입원'이란, 입원의 형식뿐만 아니라 실질적인 필요성도 갖춘 것을 의미합니다. 법원의 결정이나 금융감독원 분쟁조정 사례 등에서도 보험사의 입원보험금 지급 책임은 단순 입원 수속 여부가 아닌 입원의 실질적 필요성까지 입증된 경우에 인정되고 있습니다. 또한, 건강보험심사평가원 공개심의사례에서도 입원은 입원실 체류 시간이 아닌 시술 방법이나 환자 상태를 고려한 실질적 필요성을 따져 인정되는 것임을 확인할 수 있습니다.
  • 또한 그동안 당사에서는 안내드린 하지정맥류 시술에 대해 입원 필요성을 판단할 수 있는 심사기준을 세우지 못하여 입원보험금을 지급하는 사례가 있었으나, 최근 이에 대한 대법원의 판단이 있어 이를 객관적인 입원 필요성 심사기준으로 마련하게 된 것입니다.
• Q7.실손보험 약관에서 '보험금을 지급하지 않는 사유 (면책사항)'에 명시되지 않았는데, 보험금 지급이 안 되는 근거는 무엇인가요?
  • 약관상 '보험금을 지급하지 않는 사유(면책사항)'이란, 보험금 지급요건을 충족했음에도 불구하고 보험금을 지급하지 않는 경우를 말합니다. 즉, 면책사항에 해당되지만 않는다면 보험금을 지급한다는 의미가 아닌 것입니다.
  • 하지정맥류 시술의 입원보험금이 인정되지 않는 사유는 '입원의 필요성'이라는 입원보험금의 지급 요건을 충족하지 못한 경우로서, 면책사항 해당 여부와는 무관한 내용입니다.

• 대표 콜센터 1588-5656 (평일 09:00 ~ 18:00)

본 심사기준은 치료일자기준 '26.07.01부터 적용됩니다.

 금융감독원은 대한의사협회가 비급여관리 정책으로 제시('26.06.17)한 「근골격계 체외충격파 치료 가이드라인」을 바탕으로 「체외충격파 치료 분쟁조정기준」마련('26.06.24)하였으며, 내용은 아래와 같습니다.

• 시행횟수 : *연간 총 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내 / *연간은 '26.07.01 이후 최초로 체외충격파를 받는 날부터 1년을 계산
• 치료 대상 : 어깨관절(석회성 건염/회전근개 건병증), 팔꿈치 관절(외측상과염/내측상과염), 고관절(대전자 통증 증후군), 슬관절(슬개건염), 발목관절(아킬레스건염), 족부(족저근막염), 척추부(경추·요추부 근막통증증후군)로 제한됩니다.
• 치료 금지 대상 : 출혈 위험이 높은경우(항응고치료 등), 종양 부위(악성, 양성), 감염 조직, 임신, 급성 골절·파열(회전근개 파열, 아킬레스건 파열 등), 성장판 근처(18세 미만), 금속고정물 주위, 폐조직, 뇌 척수 부위
• 기타 : 한번에 여러 부위를 치료하는 경우, 1개 부위 의료비만 보상

 이에 따라 현대해상은 체외충격파 치료 보험금 심사기준을 변경하여, '26.07.01 부터 상기 기준을 초과한 치료는 실손보험금이 지급되지 않을 수 있으며, 고객님께 치료내용 확인이 가능한 진료기록을 요청드릴 수 있습니다.

 또한, 다수 부위의 복합적 질환 등 특수한 사정으로 기준이 초과한 경우, 추가검토가 진행될 수 있음을 안내드립니다.

* 금융감독원 보도자료 링크 :
https://www.fss.or.kr/fss/bbs/B0000188/view.do?nttId=218809&menuNo=200218&pageIndex=1

본 심사기준 변경은 다음과 같은 근거에 따라 시행됩니다.

• 근골격계 체외충격파 치료 가이드라인 (대한의사협회)
• 체외충격파 치료 분쟁조정기준 (금융감독원)

중요한 보험금 심사기준의 주요 변경 내용을 사전 안내하여, 금융소비자의 권익을 보호하고 관련 민원,분쟁 예방을 목적으로 합니다.

본 심사 기준 변경과 관련하여 궁금하신 사항은 아래 채널을 통해 문의하여 주시기 바랍니다.

• 대표 콜센터 1588-5656 (평일 09:00 ~ 18:00)

본 심사기준은 치료일자기준 '26.07.01부터 적용됩니다.

 보건복지부는 2026년 제10차 건강보험 정책심의위원회('26.06.04)에서 「도수치료 관리급여 수가 및 급여기준」을 마련·의결하였으며, '26.07.01부터 의료기관에서는 도수치료가 비급여가 아닌 관리급여 항목의 치료로 시행됩니다. 내용은 아래와 같습니다.

※ 주요 내용

• 도수치료는 기본 물리치료 및 단순 재활치료 이후에 시행되어야 하며,
• 주 2회, 연간* 총 15회 이내로 횟수가 제한됩니다.
  (단, 수술 또는 골절 등으로 인한 관절 구축, 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우 의사의 의학적 판단에 따라 연간 총 24회 실시 인정 가능)

*연간은 회계연도 기준(01.01 ~ 12.31)이며, '26년은 07.01부터 12.31까지 입니다.

 이에 따라 현대해상화재보험은 도수치료에 대한 보험금 심사기준을 변경하여, 고객님께서 '26.07.01이후「도수치료 관리급여 수가 및 급여기준」을 초과하여 받으신 도수치료는 실손보험금이 지급되지 않아 예상 보험금과 실제 지급액 간에 차이가 발생할 수 있습니다.

 또한, 고객님께 치료 내용 확인이 가능한 진료기록을 요청드릴 수 있음을 안내드립니다.

* 보건복지부 보도자료 링크 :
https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503010100&bid=0027&act=view&list_no=1490729&tag=&nPage=1

본 심사기준 변경은 다음과 같은 근거에 따라 시행됩니다.

• 도수치료 관리급여 수가 및 급여기준

중요한 보험금 심사기준의 주요 변경 내용을 사전 안내하여, 금융소비자의 권익을 보호하고 관련 민원,분쟁 예방을 목적으로 합니다.

본 심사 기준 변경과 관련하여 궁금하신 사항은 아래 채널을 통해 문의하여 주시기 바랍니다.

• 대표 콜센터 1588-5656 (평일 09:00 ~ 18:00)