보험사기(고의사고, 허위사고, 허위입원/진단/장해, 사고 후 보험가입 등)는 범죄이며,보험사기특별법 등 관련 법령에 의거 10년 이하의 징역이나 5천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

콜센터 1588-5656
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보험금 청구서(반려동물)

인적사항 및 처리안내 (계약사항 확인을 위해 증권번호와 주민(사업자)번호 중 1개는 꼭 기재해주셔야 합니다.)

반려동물 (계약사항)	증권(계약)번호		동물등록번호
	반려견명		견종/모색
	반려견 나이	년 개월	성별	□ 수컷 □ 암컷
계약자	성명		주민등록번호	-
보험금 처리안내	안내받으실분	□ 계약자 □ 직원 □ 기타	안내방법	□ E-MAIL □ 전화 □ 팩스
	성명		연락처	(연락처 / E-MAIL 기재)

사고사항 및 손해내역

보험금 수령계좌 : □ 자동이체 계좌요청  (V 체크시 하단 기재 불필요)

타보험사 가입여부 (손해보험, 각종 공제보험 등)

□ 예 (보험사명 :                상품명 :                       계약번호 :                           )    □ 아니오

치료사항 (수의사 작성란)      (최초발병일 :         년     월     일  /  최초내원일 :         년     월     일)

발병일시 (사고일시)	20 년 월 일 ( 시경)	접수구분	□ 신규접수 □ 동일사고 추가접수
사고유형	□ 질병 □ 상해	치료형태	□ 입원 □ 통원
치료경위 (사고내용)	질병 내역 기재 (상해 사고 장소, 경위 기재)	병원명 (진료과)	병원명 / 진료과
	※교통사고 등 가해자가 있는 경우 (성명 : / 연락처 : )	병원연락처	☎

상병명	치료일자	치 료 내 용			치료비(금액)
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※위에 기재한 내용과 같이 반려견을 치료하였으며 보험사의 요구 시 기재내용에 대해 확인 및 설명할 것에 동의합니다.
수의사	(서명)		면허번호

은행명		계좌번호		예금주
예금주는 반드시 피보험자이며 실명계좌여야합니다. 또한, 상기 기재내용의 하자로 발생한 문제에 대하여 당사는 책임 지지 아니합니다.

작성일자	20 년 월 일	보험금 청구인	(서명)

* 별첨한 보험금 청구를 위한 개인(신용)정보처리 필수 동의서를 작성하신 후 함께 송부하여야 하며, 동의를 거부하시는 경우에는 보험금 청구관련 서비스가 제한되며,개인(신용)정보 조회는 신용등급에 영향을 주지 않습니다.

* 보험금청구서는 정당한 청구권자가 정확하게 기재하셔야 하며, 권한이 없는 자가 청구할 경우 사문서위조, 청구권 상실 등 불이익이 발생할 수 있습니다.

* 당사는 확인된 사고내용과 관련하여 정상보험 계약이 담보하는 모든 보험금을 지급해 드립니다.

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CLFP0110G

[필수] 보험금 청구를 위한 개인(신용)정보 처리 상세 동의서

피보험자 :					주민/사업자번호 :
귀하는 개인(신용)정보의 수집·이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 개인의 신용도 등을 평가하기 위한 목적 이외의 개인(인용)정보 제공 동의를 철회할 수 있습니다. 다만, 본 동의는 ‘보험금 청구’를 위해 필수적인 사항이므로 동의를 거부하시는 경우 관련 업무수행이 불가능합니다.
	1	수집 · 이용에 관한 사항
수집 · 이용목적			- 보험사고·보험사기조사 및 보험금 지급 · 심사(손해사정 또는 의료자문, 잔존물 대위, 구상업무 관련 포함) - 보험금 청구서류 접수대행 서비스 - 민원처리 및 분쟁대응, 금융거래 관련 업무
보유 및 이용기간			- 동의일로부터 거래 종료 후 5년까지 (단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름)
			위 보유기간에서의 거래 종료일이란 “①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 ②보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제662조), ③채권·채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단한 날”을 말한다.
■	수집·이용 항목
고유식별정보			주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
			위 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까?			□ 동의하지 않음 □ 동의함
민감정보			피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사(보험사기 포함) 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보(경찰, 공공·국가기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등 또는 청구권자가 제출한 서류에 포함된 개인(신용)정보 포함), 신용정보집중기관이 보유하는 보험사고 및 질병·상해에 관한 정보 등
			위 민감정보 수집·이용에 동의하십니까?			□ 동의하지 않음 □ 동의함
개인(신용)정보
└ 일반개인정보			성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유·무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계, 국내거소신고번호
└ 신용거래정보			금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액, 신용정보집중기관의 계약정보 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액, 신용정보집중기관의 보험금정보 등)
			위 개인신용정보 수집·이용에 동의하십니까?			□ 동의하지 않음 □ 동의함

[필수] 보험금 청구를 위한 개인(신용)정보 처리 상세 동의서

	2		제공에 관한 사항
제공받는 자				- 종합신용정보집중기관 : 한국신용정보원 - 공공기관 등 : 금융위원회, 금융감독원, 국세청, 보험요율산출기관 등 법령상 업무수행기관(위탁사업자 포함) - 보험회사 등 : 생명·손해보험회사, 국내 재보험사, 국외 재보험사*, 공제사업자, 체신관서(우체국보험) - 금융거래기관 : 계좌개설 금융기관, 금융결제원 - 계약관계자 : 피보험자, 보험금 청구권자, 보험모집자 및 계약관리자 - 보험협회 등 : 생명·손해보험협회
제공받는 자의 이용목적				- 종합신용정보집중기관 : 개인(신용)정보 조회, 신용정보의 집중관리 및 활용 등 법령에서 정한 종합신용정보집중기관의 업무 수행 - 공공기관 등 : 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함) - 보험회사 등 : 중복보험 확인 및 비례보상, 재보험금 청구, 구상관련 업무 - 금융거래 기관 : 금융거래 업무 - 계약관계자 : 손해사정내용 관련 정보 제공 - 보험협회 등 : 보험금 지급 · 심사 관련 업무지원(보험금 청구서류 접수 대행 서비스 등)
보유 및 이용기간				제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지 (관련 법령상 보존기간을 따름)
* 외국 재보험사의 국내지점이 재보험금 청구 등 지원 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의 없이 외국 소재본점에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.
■	제공 항목
국내		고유식별정보		주민등록번호, 외국인등록번호
				위 고유식별정보 제공에 동의하십니까?		□ 동의하지 않음 □ 동의함
		민감정보		피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사(보험사기 포함) 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보(경찰, 공공·국가기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등 또는 청구권자가 제출한 서류에 포함된 개인(신용)정보 포함)
				위 민감정보 제공에 동의하십니까?		□ 동의하지 않음 □ 동의함
		개인(신용)정보
		└ 일반개인정보		성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유·무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계, 국내거소신고번호
		└ 신용거래정보		금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
				위 개인신용정보 제공에 동의하십니까?		□ 동의하지 않음 □ 동의함
국외		개인(신용)정보
		└ 일반개인정보		성명, 생년월일, 성별, 직업, 피보험자와 수익자의 관계
		└ 신용거래정보		보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
				위 개인신용정보 국외 제3자 제공에 동의하십니까?		□ 동의하지 않음 □ 동의함

* 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보를 처리하는 경우 별도의 동의 없이 수탁자에게 귀하의 정보를 제공할 수 있습니다.

(홈페이지[www.hi.co.kr]에서 확인 가능)

[필수] 보험금 청구를 위한 개인(신용)정보 처리 상세 동의서

	3	조회에 관한 사항
조회 대상 기관			- 종합신용정보집중기관 - 생명 · 손해보험협회
조회 목적			- 종합신용정보집중기관 : 보험사고 · 보험사기 조사 및 보험금 지급 · 심사 - 생명 · 손해보험협회 : 보험금 청구서류 접수대행 서비스
조회 동의의 효력기간			해당 보험거래 종료 후 5년까지 동의의 효력이 지속됩니다.
■	조회 항목
고유식별정보			주민등록번호, 외국인등록번호
			위 고유식별정보 조회에 동의하십니까?		□ 동의하지 않음 □ 동의함
민감정보			피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등)
			위 민감정보 조회에 동의하십니까?		□ 동의하지 않음 □ 동의함
개인(신용)정보
└ 일반개인정보			성명, 국내거소신고번호
└ 신용거래정보			보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
			위 개인신용정보 조회에 동의하십니까?		□ 동의하지 않음 □ 동의함

동의일자	▶										년											◀ 일
															월
동의자	보험금청구인 (계약자, 피보험자, 수익자, 지정청구대리인, 법정대리인)						▶									◀			▶						◀
										성 명													서 명

※ 만 14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자 서명을 하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 중 일방이 동의 및 서명할 수 있습니다.